Get Adobe Flash player

Ректальное и вагинальное исследования

Ректальное и вагинальное исследованияВ диагностике острого аппендицита важную роль игра­ют ректальное и вагинальное исследования. Они позволя­ют определить чувствительность тазовой брюшины. При пальцевом исследовании прямой кишки справа выявляется выбухание передней тазовой брюшины (при выпоте и ап­пендикулярном инфильтрате). Болезненность при ректаль­ном исследовании иногда появляется раньше, чем напря­жение брюшной стенки и повышение температуры тела. Метод может оказаться основным при диагностике аппен­дицита у детей, а при тазовом расположении червеобразно­го отростка — и у взрослых (Г. Н. Акжигитов, 1977). Рек­тальное исследование при аппендиците сопровождается большей болезненностью, чем при гинекологических заболе­ваниях. При заболеваниях женских половых органов боль усиливается во время вагинального исследования.

Межкишечные абсцессы

Межкишечные абсцессы встречаются сравнительно ред­ко. Они располагаются преимущественно в нижней полови­не живота. В их формировании в основном участвуют пет­ли тонких кишок. Через 5—7 сут после аппендэктомии по­является вялость, повышается температура тела до высоких цифр, наблюдаются потеря аппетита, нейтрофильный сдвиг формулы лейкоцитов. Объективно отмечают незначитель­ное вздутие живота. Над лобковым симфизом или несколь­ко выше пальпируется опухолевидное образование без чет­ких контуров. При увеличении гнойника появляются при­знаки интоксикации. Болезненное образование определяет­ся четче, симптомы раздражения брюшины становятся более выраженными. При наличии только воспалительного инфильтрата боль­ному назначают постельный режим, холод на область ин­фильтрата, антибиотики, инфузионную терапию. При инток­сикации, напряжении мышц и положительных симптомах раздражения брюшины показано вскрытие абсцесса. Опе­рацию проводят под общим обезболиванием.

Пересечения желудочно-ободочной связки

Пересечения желудочно-ободочной связкиПроизводят верхнюю срединную лапаротомию и широко вскрывают сальниковую сумку путем пересечения желудочно-ободочной связки от пилорического отдела до дна желудка (рис. 30). Рассекают париеталь­ный листок брюшины по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы. Тупфером и пальцами ртделяют тело и хвост поджелудочной железы от окружающей жировой забрюшинной клетчатки, подводят под нее резиновый катетер и железу приподнимают вверх. Дополнительно мобилизуют тело поджелудочной железы до уровня жизнеспособных тканей. По верхнему краю железы выделяют селезеночные артерию и вену, которые прошивают, перевязывают и пересекают. По намеченно­му уровню резекции поджелудочной железы подводят аппарат УО, ко­торым прошивают ткань железы и удаляют ее вместе с селезенкой од­ним блоком. Панкреатический проток культи железы перевязывают или дрениру­ют наружу тонкой полихлорвиниловой трубкой, которую удаляют через 7—8 сут. Культю поджелудочной железы дополнительно перитонизиру- ют. Сальниковую сумку широко дренируют сквозными резиновыми трубками, которые проводят через сальниковое отверстие и выводят в правом подреберье. Другой конец трубок выводят через отдельный разрез в левом подреберье. В средней части трубок соответственно ло­жу железы вырезают отверстие для активного проточного промывания остаточной полости.

Через отдельный разрез

Через отдельный разрез в правом подреберье к месту анастомоза подводят резиновый дренаж и трубку. Переднюю брюшную стенку по­слойно зашивают наглухо. Для создания холедохоеюноанастомоза используют так­же длинную петлю тонкой кишки (В. И. Кочиашвили, 1971; А. А. Шалимов и соавт., 1979). Первую петлю тощей кишки, отступя 25—30 см от связки Treitz, подводят к расширенному участку общего желчного протока или об­ласти наружного свища. Накладывают ряд капроновых узловых се­розно-серозных швов между тонкой кишкой и стенкой протока по типу бок в бок или конец в конец. Затем формируют заднюю и переднюю губы анастомоза тонкими двурядными узловыми швами. Дополнительно для укрепления анастомоза петлю тонкой кишки подшивают узловыми шелковыми швами к печеночио-двенадцатиперстной связке и окружаю­щим тканям. Между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки накладывают энтеро-энтероанастомоз с заглушкой приводящей петли (рис. 27). Трансдуоденальная сфинктеропластика и изолированная папиллотомия показана при рубцовых стенозах большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стенозе терминального отдела общего желчного протока на протяжении до 2 см, а также при наличии конкрементов и воспалительных измене­ний слизистой оболочки терминального его отдела.

Разрез через привратник

Разрез через привратникРазрез через привратник проводят по возможности ближе к боль­шой кривизне, чтобы не образовалась шпора в анастомозе, которая мо­жет нарушать эвакуаторную функцию. Это позволяет также сохранить ткани для ушивания передней губы анастомоза. Язву иссекают, а слизистую оболочку вокруг язвенного дефекта ушивают отдельными узловыми шелковыми швами. Если язва большая и ее невозможно иссечь и свести над ней края слизистой оболочки, то для последующего сшивания краев язвы следует мобилизовать слизис­тую и подслизистую оболочки, а затем наложить отдельные шелковые швы с захватом дна язвы. Непрерывным кетгутовым швом взахлестку сшивают рассеченные края желудка и двенадцатиперстной кишки, фор­мируя заднюю губу анастомоза. У нижней держалки производят допол­нительный захлест нити с переходом на переднюю стенку анастомоза. Непрерывным обвивным кетгутовым швом сшивают слизистые оболочки желудка и кишки до верхнего угла разреза. После обработки рук хи­рурги накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, начиная от верхнего угла разреза. Выполняю^ туалет брюшной полости, подводят полихлорвиниловую трубку к анастомозу. Переднюю брюшную стенку послойно ушивают до трубки.

Послеоперационные грыжи

Ущемленные послеопераци­онные грыжи составляют 2,2—10 % от всех ущемленных грыж и сопровождаются высокой летальностью. Обычно они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Дряблость брюшной стенки, склонность к запору, увеличи­вающееся с возрастом внутрибрюшное давление способст­вуют росту грыжевого выпячивания, что в сочетании с об­разованием сращений, перегибов и деформаций кишечника может привести к ущемлению. Диагностика ущемления послеоперационной грыжи за­висит от ее величины, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости. Для грыж малых и средних размеров с узкими грыжевыми воротами характер­но острое начало заболевания. Боль локализована в обла­сти грыжевого выпячивания. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Характерны тошнота, рвота, бо­лезненность при пальпации грыжевого выпячивания.

При распространении воспалительного процесса

При распространении воспалительного процессаПри распространении воспалительного процесса за пре­делы стенки отростка может развиваться как местный, так и общий перитонит с вовлечением в процесс соседних орга­нов нижней части брюшной полости. После выведения и фиксации купола слепой кишки в рану под ос­нование некротически измененного червеобразного отростка подводят марлевую полоску и с помощью тупфера осторожно отделяют его от окружающих органов. Затем рану повторно изолируют марлевыми сал­фетками. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают парциаль- но 2—3 лигатурами. Червеобразный отросток у основания передавлива­ют зажимом и по нижнему краю борозды, образующейся от передав- ливания, перевязывают кетгутовой лигатурой. Культю отростка обра­батывают 5 % раствором йода спиртовым и погружают узловыми серозно-мышечными швами. Если в брюшной полости осталась часть верхушки червеобразного отростка, в дальнейшем может развиться пе­ритонит. В случаях, когда верхушку червеобразного отростка найти не удается, несмотря на расширение операционной раны, лучше подвести к месту предполагаемого ее нахождения перчаточно-марлевый дренаж с полихлорвиниловой трубкой и операционную рану ушить до дре­нажей.

Для проведения кожного разреза

Для проведения кожного разреза служат следующие ориентиры. Условно проводят линию, соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости, делят ее на 3 части и затем на грани­це наружной и средней третей этой линии, перпендикулярно к ней, про­водят кожный разрез: 7з кожного разреза выступает над указанной ли­нией, а 2/3 находятся ниже ее. Проекция этого разреза совпадает с про­екцией слепой кишки и червеобразного отростка. При нем меньше повреждаются нервы брюшной стенки, реже возникают послеоперацион­ные грыжи. По линии намеченного кожного разреза в толщу кожи вводят 8— 10 мл 0,25 % раствора новокаина до образования «лимонной корочки». Затем инфильтрируют новокаином подкожную основу. Кожу осушают, смазывают антисептическим раствором и производят разрез кожи и подкожной основы длиной 10—12 см. Тщательный гемостаз проводят с помощью электрокоагулятора или наложения лигатур на сосуды. Опе­рационную рану изолируют от операционного поля с помощью марле­вых салфеток. Под апоневроз наружной косой мышцы вводят 20— 25 мл 0,26 % раствора новокаина, надсекают его скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон. Далее 0,25 % раствор новокаина вводят в толщу внутренней косой и поперечной мышц живота. Надсекают пе- римизий и разводят мышцы тупыми крючками по ходу волокон. При этом вскрывают прилежащую к ним снизу поперечную фасцию и пред- брюшинную клетчатку. Рану снова изолируют марлевыми салфетками,

При селективной ангиографии

При селективной ангиографииПри селективной ангиографии обнаруживается обедне­ние сосудистого рисунка, что может быть связано с некро­зом участка паренхимы поджелудочной железы. При эхолокации устанавливают нарушение строения па­ренхимы поджелудочной железы. Однако по этому призна­ку нельзя отличить отек от очага деструкции. В то же время метод позволяет обнаружить полости (абсцессы и псевдокисты), возникшие вследствие панкреонекроза или гнойного панкреатита. Эндоскопическая ретроградная пан- креатохолангиография дает возможность выявить наруше­ние проходимости протока поджелудочной железы, обуслов­ленное острым деструктивным панкреатитом, а также желч­нокаменную болезнь как возможный этиологический фак­тор возникновения заболевания.

Вскрытия общего желчного протока

Если после вскрытия общего желчного протока выделя­ются мутная желчь, замазка или мелкие конкременты, в него вставляют полихлорвиниловую трубочку и промывают растворами антисептических средств. После санации обще­го желчного протока применяют его наружное дренирова­ние. Наиболее простым является дренирование общего желчного протока по А. В. Вишневскому. В направлении ворот печени вводят трубку с боковым отверстием на глубину 2—2,5 см. Рану в передней стенке общего желчного протока поперечно ушивают узловыми капроновыми швами до трубки. Рядом с трубкой наклады­вают два кетгутовых шва, которыми ее фиксируют в про­свете протока. Введением в трубку новокаина или изотони­ческого раствора натрия хлорида проверяют герметичность швов. Подпеченочное пространство дренируют резиновым дре­нажем и трубкой. Через отдельный разрез в правом под­реберье выводят трубку из общего желчного протока и до­полнительно фиксируют ее к коже.

Свежие записи

  • Ректальное и вагинальное исследования
  • Межкишечные абсцессы
  • Пересечения желудочно-ободочной связки
  • Через отдельный разрез
  • Разрез через привратник

Статистика

Просмотры: 87
Хостов: 12

Карта сайта

Диагностические признакиПрофилактика суженияМобилизация желудкаТри основных направленияНа уровне пенетрирующей язвыНаиболее часто применяют непрерывные и узловые швыОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТСелективная ваготомияВдоль общего желчного протокаПри высоких резекциях желудкаЭтапы аппендэктомииПозадипоперечноободочный анастомозНа концы нитей накладывают зажимыСостояние мнимого вправленияХарактер операцииПосле мобилизацииСептический тромбофлебитПосле выведения слепой кишкиДиагностика ущемленных диафрагмальных грыжЭлектрокардиография в сочетании с клиническими даннымиВ. С. СавельевГрыжи белой линии животаДренирование гнойного очагаПри кишечной непроходимостиОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. АБСЦЕССЫ И КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ железыВажно положение больного в постелиПеред введением в наркозСШИВАНИЕ ТКАНЕЙПри ущемленной диафрагмальной грыжеРезекция желудкаРазрезы для доступаПри ущемлении петлиСиндром дыхательной недостаточностиХирургическая тактикаОСТРЫЙ аппендицитДля нормализации кислотно-основного состоянияПосле верхней срединной лапаротомииЭкссудат удаляют аспираторомПри больших ущемленных грыжахУшивание прободной язвыПри отрыве пузырного протокаК наложению гастроэнтероанастомозаПри ущемленной грыжеПосле изоляции желчного пузыряВскрывать инфильтратыУ больных с непроходимостью кишокПри панкреатитеПри детроперитонеальном расположении отросткаДефект в стенкеПроявления заболеванияПри остром панкреатитеБоль в животеПри вагинальном и ректальном исследованияхОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИПри гнойном панкреатитеЛокализация болиПри кровоточащих язвахДеструктивный процессСелективная ваготомияВ. С. СавельевПри сужении терминального отделаОстрые эрозии и язвыВ. С. СавельевСостав вводимых растворов зависит от ОЦККальция хлорид вПри хорошо развитой брыжейкеТяжелая флегмонаНаиболее опасный периодПри атипичных прободных язвахОперационный доступ тот жеКИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫУспехи в области современной хирургииЖизнеспособность ущемленного органаЧерез 3—4 месИнтенсивная терапияЛАПАРОТОМИЯ И УШИВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАНВнезапная острая больПосле обработки операционного поляПри локализации кистыСамое пристальное вниманиеОтечная и геморрагическая формыПри острой кишечной непроходимостиПри ущемленной косой паховой грыжеПосле вскрытия брюшной полостиБольные III группыУщемление обширной или гигантской послеоперационной грыжиУщемленные бедренные грыжиПри ущемлении поперечной ободочной кишкиПри гнойном перитонитеОсобенностью операцийПри значительной инфильтрацииЭффективно ушивание культиПараллельно с переливанием плазмы вводят и реополиглюкинТемпература телаОстатки брыжейки у верхушки червеобразного отросткаСформированный ограниченный абсцессСтволовая ваготомияПри огромных вентральных грыжахСтимуляции обменных процессовРезекция желудка по Бильрот

Свежие комментарии