Ректальное и вагинальное исследования
В диагностике острого аппендицита важную роль играют ректальное и вагинальное исследования. Они позволяют определить чувствительность тазовой брюшины. При пальцевом исследовании прямой кишки справа выявляется выбухание передней тазовой брюшины (при выпоте и аппендикулярном инфильтрате). Болезненность при ректальном исследовании иногда появляется раньше, чем напряжение брюшной стенки и повышение температуры тела. Метод может оказаться основным при диагностике аппендицита у детей, а при тазовом расположении червеобразного отростка — и у взрослых (Г. Н. Акжигитов, 1977). Ректальное исследование при аппендиците сопровождается большей болезненностью, чем при гинекологических заболеваниях. При заболеваниях женских половых органов боль усиливается во время вагинального исследования.
Межкишечные абсцессы
Межкишечные абсцессы встречаются сравнительно редко. Они располагаются преимущественно в нижней половине живота. В их формировании в основном участвуют петли тонких кишок. Через 5—7 сут после аппендэктомии появляется вялость, повышается температура тела до высоких цифр, наблюдаются потеря аппетита, нейтрофильный сдвиг формулы лейкоцитов. Объективно отмечают незначительное вздутие живота. Над лобковым симфизом или несколько выше пальпируется опухолевидное образование без четких контуров. При увеличении гнойника появляются признаки интоксикации. Болезненное образование определяется четче, симптомы раздражения брюшины становятся более выраженными. При наличии только воспалительного инфильтрата больному назначают постельный режим, холод на область инфильтрата, антибиотики, инфузионную терапию. При интоксикации, напряжении мышц и положительных симптомах раздражения брюшины показано вскрытие абсцесса. Операцию проводят под общим обезболиванием.
Пересечения желудочно-ободочной связки
Производят верхнюю срединную лапаротомию и широко вскрывают сальниковую сумку путем пересечения желудочно-ободочной связки от пилорического отдела до дна желудка (рис. 30). Рассекают париетальный листок брюшины по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы. Тупфером и пальцами ртделяют тело и хвост поджелудочной железы от окружающей жировой забрюшинной клетчатки, подводят под нее резиновый катетер и железу приподнимают вверх. Дополнительно мобилизуют тело поджелудочной железы до уровня жизнеспособных тканей. По верхнему краю железы выделяют селезеночные артерию и вену, которые прошивают, перевязывают и пересекают. По намеченному уровню резекции поджелудочной железы подводят аппарат УО, которым прошивают ткань железы и удаляют ее вместе с селезенкой одним блоком. Панкреатический проток культи железы перевязывают или дренируют наружу тонкой полихлорвиниловой трубкой, которую удаляют через 7—8 сут. Культю поджелудочной железы дополнительно перитонизиру- ют. Сальниковую сумку широко дренируют сквозными резиновыми трубками, которые проводят через сальниковое отверстие и выводят в правом подреберье. Другой конец трубок выводят через отдельный разрез в левом подреберье. В средней части трубок соответственно ложу железы вырезают отверстие для активного проточного промывания остаточной полости.
Через отдельный разрез
Через отдельный разрез в правом подреберье к месту анастомоза подводят резиновый дренаж и трубку. Переднюю брюшную стенку послойно зашивают наглухо. Для создания холедохоеюноанастомоза используют также длинную петлю тонкой кишки (В. И. Кочиашвили, 1971; А. А. Шалимов и соавт., 1979). Первую петлю тощей кишки, отступя 25—30 см от связки Treitz, подводят к расширенному участку общего желчного протока или области наружного свища. Накладывают ряд капроновых узловых серозно-серозных швов между тонкой кишкой и стенкой протока по типу бок в бок или конец в конец. Затем формируют заднюю и переднюю губы анастомоза тонкими двурядными узловыми швами. Дополнительно для укрепления анастомоза петлю тонкой кишки подшивают узловыми шелковыми швами к печеночио-двенадцатиперстной связке и окружающим тканям. Между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки накладывают энтеро-энтероанастомоз с заглушкой приводящей петли (рис. 27). Трансдуоденальная сфинктеропластика и изолированная папиллотомия показана при рубцовых стенозах большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стенозе терминального отдела общего желчного протока на протяжении до 2 см, а также при наличии конкрементов и воспалительных изменений слизистой оболочки терминального его отдела.
Разрез через привратник
Разрез через привратник проводят по возможности ближе к большой кривизне, чтобы не образовалась шпора в анастомозе, которая может нарушать эвакуаторную функцию. Это позволяет также сохранить ткани для ушивания передней губы анастомоза. Язву иссекают, а слизистую оболочку вокруг язвенного дефекта ушивают отдельными узловыми шелковыми швами. Если язва большая и ее невозможно иссечь и свести над ней края слизистой оболочки, то для последующего сшивания краев язвы следует мобилизовать слизистую и подслизистую оболочки, а затем наложить отдельные шелковые швы с захватом дна язвы. Непрерывным кетгутовым швом взахлестку сшивают рассеченные края желудка и двенадцатиперстной кишки, формируя заднюю губу анастомоза. У нижней держалки производят дополнительный захлест нити с переходом на переднюю стенку анастомоза. Непрерывным обвивным кетгутовым швом сшивают слизистые оболочки желудка и кишки до верхнего угла разреза. После обработки рук хирурги накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, начиная от верхнего угла разреза. Выполняю^ туалет брюшной полости, подводят полихлорвиниловую трубку к анастомозу. Переднюю брюшную стенку послойно ушивают до трубки.
Послеоперационные грыжи
Ущемленные послеоперационные грыжи составляют 2,2—10 % от всех ущемленных грыж и сопровождаются высокой летальностью. Обычно они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Дряблость брюшной стенки, склонность к запору, увеличивающееся с возрастом внутрибрюшное давление способствуют росту грыжевого выпячивания, что в сочетании с образованием сращений, перегибов и деформаций кишечника может привести к ущемлению. Диагностика ущемления послеоперационной грыжи зависит от ее величины, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости. Для грыж малых и средних размеров с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало заболевания. Боль локализована в области грыжевого выпячивания. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Характерны тошнота, рвота, болезненность при пальпации грыжевого выпячивания.
При распространении воспалительного процесса
При распространении воспалительного процесса за пределы стенки отростка может развиваться как местный, так и общий перитонит с вовлечением в процесс соседних органов нижней части брюшной полости. После выведения и фиксации купола слепой кишки в рану под основание некротически измененного червеобразного отростка подводят марлевую полоску и с помощью тупфера осторожно отделяют его от окружающих органов. Затем рану повторно изолируют марлевыми салфетками. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают парциаль- но 2—3 лигатурами. Червеобразный отросток у основания передавливают зажимом и по нижнему краю борозды, образующейся от передав- ливания, перевязывают кетгутовой лигатурой. Культю отростка обрабатывают 5 % раствором йода спиртовым и погружают узловыми серозно-мышечными швами. Если в брюшной полости осталась часть верхушки червеобразного отростка, в дальнейшем может развиться перитонит. В случаях, когда верхушку червеобразного отростка найти не удается, несмотря на расширение операционной раны, лучше подвести к месту предполагаемого ее нахождения перчаточно-марлевый дренаж с полихлорвиниловой трубкой и операционную рану ушить до дренажей.
Для проведения кожного разреза
Для проведения кожного разреза служат следующие ориентиры. Условно проводят линию, соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости, делят ее на 3 части и затем на границе наружной и средней третей этой линии, перпендикулярно к ней, проводят кожный разрез: 7з кожного разреза выступает над указанной линией, а 2/3 находятся ниже ее. Проекция этого разреза совпадает с проекцией слепой кишки и червеобразного отростка. При нем меньше повреждаются нервы брюшной стенки, реже возникают послеоперационные грыжи. По линии намеченного кожного разреза в толщу кожи вводят 8— 10 мл 0,25 % раствора новокаина до образования «лимонной корочки». Затем инфильтрируют новокаином подкожную основу. Кожу осушают, смазывают антисептическим раствором и производят разрез кожи и подкожной основы длиной 10—12 см. Тщательный гемостаз проводят с помощью электрокоагулятора или наложения лигатур на сосуды. Операционную рану изолируют от операционного поля с помощью марлевых салфеток. Под апоневроз наружной косой мышцы вводят 20— 25 мл 0,26 % раствора новокаина, надсекают его скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон. Далее 0,25 % раствор новокаина вводят в толщу внутренней косой и поперечной мышц живота. Надсекают пе- римизий и разводят мышцы тупыми крючками по ходу волокон. При этом вскрывают прилежащую к ним снизу поперечную фасцию и пред- брюшинную клетчатку. Рану снова изолируют марлевыми салфетками,
При селективной ангиографии
При селективной ангиографии обнаруживается обеднение сосудистого рисунка, что может быть связано с некрозом участка паренхимы поджелудочной железы. При эхолокации устанавливают нарушение строения паренхимы поджелудочной железы. Однако по этому признаку нельзя отличить отек от очага деструкции. В то же время метод позволяет обнаружить полости (абсцессы и псевдокисты), возникшие вследствие панкреонекроза или гнойного панкреатита. Эндоскопическая ретроградная пан- креатохолангиография дает возможность выявить нарушение проходимости протока поджелудочной железы, обусловленное острым деструктивным панкреатитом, а также желчнокаменную болезнь как возможный этиологический фактор возникновения заболевания.
Вскрытия общего желчного протока
Если после вскрытия общего желчного протока выделяются мутная желчь, замазка или мелкие конкременты, в него вставляют полихлорвиниловую трубочку и промывают растворами антисептических средств. После санации общего желчного протока применяют его наружное дренирование. Наиболее простым является дренирование общего желчного протока по А. В. Вишневскому. В направлении ворот печени вводят трубку с боковым отверстием на глубину 2—2,5 см. Рану в передней стенке общего желчного протока поперечно ушивают узловыми капроновыми швами до трубки. Рядом с трубкой накладывают два кетгутовых шва, которыми ее фиксируют в просвете протока. Введением в трубку новокаина или изотонического раствора натрия хлорида проверяют герметичность швов. Подпеченочное пространство дренируют резиновым дренажем и трубкой. Через отдельный разрез в правом подреберье выводят трубку из общего желчного протока и дополнительно фиксируют ее к коже.
Свежие комментарии