купить диплом о среднем образовании, куплю диплом вуза
Показать наличие диплома вуза — гарантия удачный карьеры. Читать далее
Гастродуоденоанастомоз по Jaboulay
Гастродуоденоанастомоз по Jaboulay технически выполнить легче, чем предыдущий. Он менее травматичный. Показан при выраженном рубцовом стенозе пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Kocher. Внутренний край мобилизованного нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки подводят к большой кривизне антрального отдела желудка. Между ними, начиная от привратника, на протяжении 8—9 см накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов. Крайние швы берут на зажимы, остальные срезают. Просветы кишки и желудка вскрывают двумя параллельными разрезами длиной 6—8 см, отступя от линии швов 0,6—0,7 см, не пересекая привратника (рис. 52). Удаляют содержимое желудка, кровоточащие сосуды перевязывают. Непрерывным кетгутовым швом взахлестку сшивают края рассеченного желудка и двенадцатиперстной кишки, формируя заднюю губу анастомоза. После захлестки тем же непрерывным обвивным кетгутовым швом соединяют слизистые оболочки передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. После обработки рук хирурги накладывают на переднюю губу анастомоза второй ряд шелковых узловых серозно-мышечных швов. Обрабатывают брюшную полость, подводят полихлорвиниловые трубки к анастомозу. Переднюю брюшную стенку послойно ушивают до трубки.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
При экстренных операциях сокращают до минимума специальные исследования. Все предварительные мероприятия по подготовке операционного поля проводятся вне операционной. Однако в некоторых случаях бритье может производиться непосредственно на операционном столе. Кожу в области операционного поля бреют сухим способом без намыливания. Волосы сбривают на широком участке, далеко выходящем за пределы разреза. При этом удаляют не только волосы, но и поверхностный слой эпидермиса с содержащимися в нем микробами. При ранении операционное поле обрабатывают следующим образом. Снимают повязку, рану прикрывают стерильной салфеткой. Бреют волосы вокруг раны сухим способом. Кожу обрабатывают бензином или эфиром, а затем спиртом. Обработку и бритье производят в направлении от краев раны (не соприкасаясь с ней) к периферии. По окончании механической очистки кожи операционное поле сма- мыиают йодонатом. Для обработки кожи операционного поля применяют Гтдонат или хлоргексидин. Кожу обезжиривают бензином или офиром. Двукратным смазыванием стерильными там- поиами, смоченными растворами йодоната, обрабатывают кожу продольными штрихами. Каждый последующий 11мI>11х перекрывает предыдущий наполовину. Под конец тампон вводят в пупок и тщательно его протирают. Операционное иоле должно быть по возможности шире, чтобы при случайном смещении защищающего рану белья (а тем более нрп необходимости увеличения разреза) не столкнуться с необработанной кожей.
Диафрагмальные грыжи
Ущемляются в основном ложные грыжи. Более склонны к ущемлению травматические диафрагмальные грыжи. Заболевание проявляется внезапно возникающей сильной болью в левой половине груди и живота. Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. В особо тяжелых случаях может возникнуть шок. Иногда боль приобретает схваткообразный характер. Вскоре присоединяются рвота, одышка, сердцебиение, задержка стула, вздутие живота. Со временем рвота учащается, усиливается одышка, заостряются черты лица, кожа становится цианотичной. Ущемление может «протекать по-разному. В одних случаях преобладают кардиопульмональные, в других — абдоминальные симптомы. От варианта течения зависят дифференциальная диагностика, подготовка и выбор доступа и техника операции.
Гастротомия
Просвет желудка вскрывают с целью удаления инородных тел и безоаров^ при ущемлениях в привратнике пролабируемой слизистойГ оболочки желудка и одиночных полипов на тонкой ножке, профузных кровотечениях, возникших вследствие трещин слизистой оболочки желудка (синдром Mallory — Weiss), разрыва варикозных вен, острых язв, полипов и др. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Извлекают желудок и по длинной его оси, по возможности в бессосудистом участке передней стенки на уровне тела, посредине между большой и малой кривизнами, на расстоянии 1—2 см друг от друга накладывают две держалки. Продольно между ними рассекают серозную и мышечную оболочки, затем между двумя пинцетами — слизистую оболочку желудка. Кровоточащие сосуды по линии разреза перевязывают. Растягивая крючками рану желудка и выпячивая заднюю стенку правой рукой, введенной через отверстие в желудочно-ободочной связке, детально осматривают его внутреннюю поверхность. В дальнейшем тактика хирурга зависит от вида патологии. Полип на тонкой ножке перевязывают у основания и удаляют. Полип на широкой ножке циркулярно иссекают в пределах здоровых тканей и после обязательного гистологического исследования рану слизистой оболочки ушивают кетгутовыми швами. При наличии продольной трещины слизистой оболочки кардиального отдела желудка, характерной для синдрома Mallory—Weiss, накладывают глубокие узловые кетгутовые швы с захватом подслизистого слоя. Профузное кровотечение, обусловленное разрывом варикозноизмененных венозных стволов, склерозированных сосудов, острыми язвами, останавливают ушиванием нерассасывающимися нитями. Кровотечение при язве желудка или распадающейся опухоли, если невозможно провести радикальную операцию, также останавливают путем глубокого прошивания. После этого рану передней стенки желудка ушивают двурядными швами. Первый ряд — непрерывный скорняжный кетгутовый шов. Каждый его стежок проходит стенку желудка со стороны слизистой оболочки. Используют шов Коннеля, погружающий края раны желудка внутрь, или обычный обвивной шов. Второй ряд — шелковые узловые серозно-мышечные швы. Затем рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.
Тупая боль
При тазовом абсцессе отмечаются тупая боль внизу живота и в промежности, дизурические расстройства. На 5— 7-е сутки после операции на фоне благополучного течения возникают тенезмы. Температура тела повышается, возрастает уровень лейкоцитов. Пульс учащается. При объективном исследовании отмечаются бледность кожи, умеренный парез кишечника, болезненность над лобковым симфизом. При пальцевом ректальном исследовании (у женщин выполняют еще и вагинальное) обнаруживают малоподвижное болезненное образование, которое в дальнейшем может размягчаться или флюктуировать. Больному рекомендуют постельный режим в положении Фовлера, назначают антибиотики и общеукрепляющие средства. При нарастании интоксикации, высокой температуре тела, парезе кишечника, флюктуации инфильтрата гнойник необходимо вскрыть.
Верхняя срединная лапаротомия
Гастроэнтеростомия. Верхняя срединная лапаротомия. В операционную рану выводят поперечную ободочную кишку с большим сальником и начальный отдел тонкой кишки. Чтобы наложить желудочно-тонкокишечное соустье, кишку можно подвести к желудку перед поперечной ободочной кишкой или за ней. Для наложения переднего яастроэнтероанастомоза (рис. 34) поперечную ободочную кишку с большим сальником приподнимают кверху. У корня ее брыжейки слева от позвоночного столба правой рукой находят первую петлю тонкой кишки. Отступя от связки Treitz на 20— 25 см, через брыжейку тонкой кишки у самой ее стенки проводят шел-Рис. 34. Наложение переднего гастроэнтероанастомоза по Бельфлеру ковую лигатуру и захватывают ее зажимом. В дальнейшем в рану выводят желудок, к которому изоперистальтически впереди поперечной ободочной кишки и большого сальника прикладывают петлю тонкой кишки. Ее фиксируют двумя крайними лигатурами к передней поверхности препилорического отдела желудка параллельно большой кривизне и на 2 см отступя от ее края. Между лигатурами накладывают узловые серозно-мышечные швы на протяжении 6—8 см между передней стеикой желудка и тонкой кишкой, отступя 1,5 см от ее брыжеечного края. В дальнейшем параллельно наложенным швам рассекают серозную и мышечную оболочки желудка и тонкой кишки до слизистой оболочки. Слизистую оболочку желудка и тонкой кишки рассекают между двумя анатомическими пинцетами. Гемостаз. Беспрерывной кетгутовой нитью обвивным швом сшивают заднюю губу анастомоза. Этой же нитью швом Schmieden, Connel или обвивным ушивают переднюю его стенку. Хирурги обрабатывают руки и на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. На 10—15 см ниже желудочно-тонкокишечного анастомоза между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки такими же двумя рядами швов накладывают анастомоз длиной 6—8 см.
Края раны
Края раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол на расстоянии 1 —1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу. Одновременно движением руки соответственно кривизне иглы проводят ее через всю толщу кожи. На другой стороне делают выкол из глубины кнаружи тем же приемом. Шов накладывают на кожу и подкожную основу, чтобы не оставлять пространство, где может скапливаться экссудат. При значительной толщине подкожной основы вначале накладывают кетгутовые швы на глубокий ее слой, а затем шелковые — на кожу. Швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая ткани. Ассистент адаптирует края, сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует помещать сбоку от линии раны (рис. 5, а). Вворачивающий шов. Для его наложения рассеченный край правого лоскута прошивают изнутри наружу, отступя от края на 3—5 мм, а затем прошивают левый лоскут снаружи внутрь. Нить затягивают и завязывают в просвете органа (рис. 5, б). Узловой шов Шмидена. С целью наложения узлового шва Шмидена оба лоскута прокалывают изнутри наружу. Нити затягивают и завязывают обыкновенным хирургическим узлом (рис. 5, в).
При осложненном аппендиците
При осложненном аппендиците операцию необходимо сразу начинать под наркозом. Ретроградная аппендэктомии проводится тогда, когда невозможно вывести червеобразный отросток за пределы брюшной полости (рис. 8). В брюшную полость вводят марлевые салфетки с целью тщательной изоляции операционной раны. На слепой кишке отыскивают основание червеобразного отростка. Под него через брыжейку проводят тонкую пластиковую или резиновую трубочку и с ее помощью отросток подтягивают из глубины раны. На основание червеобразного отростка накладывают два зажима и между ними его пересекают. Обе культи червеобразного отростка сматывают Г) % раствором йода спиртовым и на кишку накладывают кисетный толковый то» (рис. 8, а). Культю червеобразного отростка перевязывают кетгутом и погружают в кисетный шов (рис. 8, б). Дополнительно накладывают серо-серозный Z-образный капроновый шов. Купол слепой кишки пропускают в брюшную полость и поэтапно мобилизуют отросток, накладывая на его брыжейку зажимы (рис. 8, в). Освобождая отросток ножницами от сращений, следят за тем, чтобы была удалена и его верхушка. Брыжейку перевязывают несколькими шелковыми лигатурами, производят контроль гемостаза, опустив в брюшную полость на 15—20 с тампон или узкую марлевую полоску. Только после этого приступают к ушиванию раны брюшной стенки.
Свежие комментарии